Info från NUS och Freja i Sunderbyn, risk för blowout blödning som inte går att åtgärda.

Linda från onkologen i Umeå ringer och meddelar att sista provet som togs inte visar på några stora avvikelser som man behöver oroa sig för. Nåt värde för hjärtklappning var lite ökat men jag sa att det är nog bara för att det är nära till hockeyn startar om och det höll hon med om. 

Aktuellt

Pat erhöll 1:a Pembrolizumab via hemort Onsd 13/8. Pat nekar biv av beh.

Har en tyrtoxikos, erh beh med Thacapzol, se ant CTH Aug.

Magen har varit lös sedan AB sattes in, men sista dagarna har magen varit mindre lös. 1-2 avf/dag. Nekar smärta, blod eller slem i avf.

Inga hudutslag men har lite klåda i huden sedan tidigare, inget som påverkar nämnvärk och har ej förvärrats sedan beh Pembrolizumab. Torr i huden, säger att han smörjer med mjukgörande.

Tycker att smärtan i käken minskat något.

Nekar symtom på hosta/andfåddhet.

Inga andra nytilkomna symtom efter given beh.

God tolerans efter 1:a Pembrolizumab given via hemort 13/8.

Lab: Hb 106. proBNP 300 (inget värde att jmf med före beh start). TSH <0,01. Alb 31. Crp 12. glc 7,3. Krea 53. Övriga lab ua.

Vikt 66,9 kg.

Labsvar kräver ingen åtgärd, detta i samråd med urokonsult Dr Sara J. Pat behöver ej lämna nya prover inför DVM Dr MHE 25/8

Fick vänta en del i Sunderbyn men kom in till Freja till slut. Hon ville ha mötet för sista mötet med Susanna had många bollar i luften och hon ville resa ut allt som fladdrar. 

Behöver inte köra ner slangen i halsen idag vilket jag är tacksam för. Nämner för henne att om vi i framtiden ska ha slang i halsen så vill jag att Freja gör det. Förra gången var lite dramatiskt och vill inte ha den känslan igen. 

Freja nämner om blödningsrisken i halsen och säger att sker det igen så är det pronto in till Sunderbyn för vidare transport till Umeå. 

Hon säger även att jag har förhöjd risk för att en blödning kan bli i en artär och då är händelseförloppet snabbt. Då finns inte något att göra. Det är färdigt inom ett par minuter. Vare sig medicin eller ingrepp har möjlighet att stoppa det skeendet. Så det tillståndet ska vi undvika. 

Käkar ju blodstillande medicin så man får hålla tummarna att inget rackel med artärerna sker. 

Aktuellt

Inkommer för nytt besök, då patienten var mycket trött och inte riktigt orkade gå igenom alla tänkta punkter vid förra besöket. Nytt sedan sist är att han nu är kopplad till PRT och att de redan har börjat förändra smärtmedicineringen. Han har provat Metadon, vilket han i och för sig inte tyckte längre behövs, då han har mindre ont. Provade någon enstaka tablett som han blev ganska yr av. Har behövt använda betydligt mer Oxynorm på senaste tiden.

Står på Thacapzol och Piteå Endokrin följer honom.

Har fått första dosen Pembrolizumab den 13 augusti. Kommer nu att få var tredje vecka i befintlig PICC-line. Omläggning PICC-line fungerar väl. Provtagning inför immunterapi fungerar väl. Uppöljning NUS, Onkologen, med digitalt vårdmöte nästa vecka. Inte för mig klart när patienten ska göra radiologisk värdering, men lär väl få besked om det vid digitalt vårdmöte. Har också en plan för uppföljning av Botox från Plastikkirurgen, NUS, vilket han tycker har haft god effekt på smärta och stelhet i käkled.

Inte blött någonting. Inte heller några småblödningar. Har avslutat Dalacin. Står på Cyklokapron kontinuerligt. Tar ingenting per os, precis som tidigare. Har så klart mycket besvär av muntorrhet. Har fortsatt Kajos 20 ml x 3.

Status

Allmäntillstånd

Betydligt piggare än vid förra besöket. Patienten är alert och ganska glad. Inget ytterligare undersökt i dag.

Bedömning

Betydligt mer välmående än vid förra besöket. Kanske har det att göra med smärtlindrande effekt av Botox alternativt effekt av Thacapzol. Knappast ännu en vecka efter första dos immunterapi effekt av denna. Har nu en bra planering och jag upplever inte att han behöver hjälp med någonting i nuläget. Vi planerar inte in något återbesök i detta läge, men han har ju tät kontakt med kontaktsjuksköterska och kan bokas in på besök vid behov.

Åtgärder

Samtal vid allvarlig sjukdom

Pratar en del i dag om risken för blowout-blödning tillsammans med Ulf och hans fru. I nuläget tycker vi alla tre att fulla insatser vid blödning eller svår infektion eller annat akut insjuknande är lämpligt. Däremot finns det risk för blowout-blödning som inte går att åtgärda i tid, och informeras om detta.

Provar nya mediciner

Hade ont och tänkte prova metadonet. Efter jag tog en tablett kände jag att det verkligen snurrade i skallen, en inte allt för skön upplevelse, så jag beslutar att om jag har ordentligt ont kanske jag tar detta i övervägande,  men inte om jag ska bli alldeles virrig i skallen.

Har provat hel Propavan, halv men sömnen blir inte mycket bättre, är uppe varannan timma på toaletten och slemtömning. Biverkningen är ju att dagen efter är ju hela kroppen i sleep mood och man är seg, trött och hängig. Blir nog inte några mer av dom heller på ett tag, beroende på hur det går på nätterna.

Hembesök av Palliativa teamet.

Fyra personer från PRT, Palliativa Rådgivnings Teamet, kommer hem. Vi sitter och snackar bra länge och dom förklarar att dom alltid är på plats och kan nås på telefon. Dom berättar lite mer allmänt och ger en pärm med information och telenummer.  För utskrivet Metadon för smärtan och Propavan mot sömnen för att jag skall kunna sova bättre.

Får info om närståendepenning där närstående kan få ta ut och få ersättning för tex förlorad arbetrsinkomst. Vad jag fattade så var det bara att söka och jag tror det fanns hundra dagar allokerade för detta.

Visar sig även att Lisa är läkare på detta teamet. Lisa var min favoritläkare som jobbade i Hortlax, men sedan bytte jobb. Det var hon som vid första cancern verkligen stog upp mot huvudläkaren och krävde att jag skulle skickas till Umeå för provtagningar medan han ansåg att jag bara hade nån "chokladcysta". Hade inte hon varit påstridig hade man kanske inte skrivit dessa rader idag.

Det är mycket info så vi får väl smälta den allt eftersom. En utförligare beskrivning av dagen, nederst i detta inlägg.

Noteringar:

Närvarande

Patienten, fru Eva Marie, PRT-läkare Ann , PRT-sjuksköterskor

Karolina och Anna samt HSV dsk Anna.

ANAMNES

Aktuellt

62-årig man med tungbascancer vä sida. Se vidare ant peannnor.

Besväras av smärta med ömhet på huvudet samt smärta hals, öra på vänster

sida. Har Fentanylplåster samt oral Oxynorm v.b. Har mycket segt slem och

har svårt att prata och att öppna munnen. Har fått Botoxinj mot trismus via

plastikkirurgen NUS vid två tillfällen.

Vaknar varannan timme på natten för att gå på toaletten samt pga smärtaoch besvär med slem.

Har PEG-sond och han sondar mat x 3 per dag, sköter detta själv. Tar även 1st näringsdryck per dag. Kuff ar om den 1 gång per vecka via sin hälsocentral isamband med omläggning av PICC-line. Väger idag 66,9 kg.

Magen är igång. Har besvärats av diarré i samband med Dalacinbehandlingoch har avslutat den i förtid.

Har en rollator samt rullstol. Inga andra hjälpmedelsbehov i nuläget.

Börjat med immunterapi idag via behandlingsenheten i Piteå. Ska ha behandling var 3:e vecka. Patienten vet inte hur många gånger eller hur länge behandlingen ska pågå.

Bor i villa med frun. Har fem barn, 2 st bor i närheten och de tre andra bor i Luleå, Umeå och Stockholm.

Sköter medicinen själv.

BEDÖMNING

Mot smärtan ordineras T.Metadon, 2,5 mg morgon och kväll.

ÅTGÄRDER

Lämnar en trygghetspärm med information och kontaktuppgifter till PRT/HSV. Informerar muntligt om PRT/PAVA och teamet. Dsk Anna informerar om hemsjukvården.

Läkare intyg för närståendepenning skrivs och skickas digitalt.

Planerad provtagning 18/8 via HC, UT lägger upp remiss i Cosmic med ordinerade prover. Provsvar faxas till Onkologen NUS.

Skriver ut en uppdaterad läkemedelslista och postar den till patienten.

PLANERING

Uppföljning anslutning om 1-2 veckor.

Kompletterande noteringar av Ann

Närvarande

Patienten, hustrun, distriktssköterska från hemsjukvården Anna ,PRT-sköterska Karolina , Anna Wallon samt undertecknad läkare Ann.

ANAMNES

Aktuellt

Patienten besväras av trötthet samt smärtor som sitter på vänster sida om halsen, kring örat, upp över huvudet. Beskriver att han har smärta motsvarande ungefär VAS 6 som mest och som bäst får han ner det till ungefär 3. Konstanta besvär som aldrig helt försvinner. Ibland stör smärtan nattetid och därav sömnen. Besväras av segt slem, måste hosta och harklaupp detta för att bli av med det. Kan inte sväjla ner. Inhalerar NatriumClorid med viss eff ekt. Inga större problem med ökad salivation. Kan öppna munnen ungefär 10 mm. Försvårar talet, möjlighet att rengöra tänderna. Har nu fått Botox för andra gången i Umeå och upplever detta som positivt. Ska följas upp om ungefär en månad.

Har idag påbörjat immunoterapi och tanken är att få behandling var tredje vecka. Prover ska tas inför varje behandling. Prover ska nu följas regelbundet avseende tyreotoxikosen och provsvaren ska gå till Umeå.

Förnekar problem med tunga tankar och oro. Bejakar dock att det naturligtvis kommer jobbigare stunder ibland. Svårighet att inte kunnat leva såsom han vill, att inte kunna jobba och inte umgås med sina nära och kära på samma sätt som tidigare. Har i hemmet rollator och rullstol. Allt han behöver finns på bottenvåningen. Inget trygghetslarm, ingen hemtjänsthjälp. Sjukskriven till och med oktober. Arbetar annars i databranschen.

I inkommande remiss framkommer ökad risk för kraftig blödning. På direktfråga till patienten uppger han att man pratat om detta från öron-, näsa-halskliniken och det man sagt är att skulle det bli en blödning åker han in akut med ambulans för bedömning på öron-, näsa- halskliniken i Sunderbyn och ställningstagande till eventuell åtgärd där eller vidare transport för förnyad åtgärd i Umeå.

Patienten och hustrun är helt inställda på att söka akut, tillkalla ambulans, fö rbedömning och vidare ställningstagande till åtgärd enligt tidigare vid en eventuell förnyad blödning. Önskar få fortsätta med Propavan till natten, någon ska ha sagt att han inte kan ta detta då det interragerar men oklart med vad och på vilka grunder. Patienten behöver Propavan för att kunna sova hela natten, med Zolpiden sover han bara en kortare stund och vaknar.

Specifik hälso- och sjukdomsanamnes

Var god se uppdaterad basdata.

Strålbehandlad vänstersidig tonsillcancer med strålslut maj 2011. Kontrolleravslutade 2016.

I början av maj 2024 börjat få ont till vänster i halsen. Utredning visar på enskivepitelcancer i tungbasen. Genomgår Protonstrålning vänster tungbas iUppsala med strålslut 2024-09-20. Mådde initialt efter Protonstrålningenganska bra men gradvis försämrat mående. Smärtor på vänster sida omhalsen och svårigheter att försörja sig per os. Trismus.

Misstanke om post strål infektion, antibiotikabehandlas, fortsatt smärta trotsantibiotika inger misstanke om att det fi nns en residualtumör.

Fortsatt utredning och uppföljning, kliniskt nekrotisk sårhåla vänster tungbas,avvikande utseende med ulceration.

PAD januari 2025 utan tumör men strålskadad vävnad. Kvarvarande smärtor och sväljningsvårigheter tolkas då som strålskada.

I början av 2025 upprepade problem med blödningar från svaljet, har ståendeCyklokapron.

Fortsatta problem med smärtor under våren 2025, kliniskt misstanke omrecidiv från cancern med tilltagande smärta, nekros samt blödning från området men initialt inte kunnat verifiera detta med px.

Under våren genomgången influensa A samt en pneumoni.

Erhåller i april en PEG-sond för nutrition. Har regelbunden återkommandekontakt med dietist.

I juni, enligt journalanteckning ÖNH, Sunderbyn, ser man kvarvarandetumörväxt. Därefter beslut om uppstart med immunoterapi, påbörjatbehandling idag 2025-08-13.

Fortsatta besvär med blödningar, några kraftigare blödningar, efter transporttill Umeå coilad.

Utvecklat tyreotoxikos, nyligen insatt på 'Thacapzol.

Har piccline.

Får Botoxinjektioner via plastikkirurgen, Umeå, mot smärta i käkmuskel.

Mottagnigsbesök på öron-, näsa-, halskliniken 2025-08-07.

Beslut om att onkologen i Umeå följer patientens tyreotoxikos och proverutifrån Thacapzolbehandling.

Remitteras för anslutning till PRT. Haft Dalacinbehandling bland annat på grund av dålig lukt från svalget, avslutat behandlingen på grund av kraftiga magbesvär med diarréer.

PLANERING

Informeras om PRT och erhåller trygghetspärm. Informeras om närståendepenning och intyg för detta utfärdas digitalt och skickas direkt till Försökringskassan.

Infomeras om PAVA och tackar ja till en trygghetsplats där. Samtligayrkeskategorier som ingår i det team-arbete som bedrivs precenteras.

Genomgång av patientens symtomatologi och läkemedelslista. Inte optimalt smärtlindrad. Får fortsätta med oförändrad dos Fentalyl plåster, får ta OxyNorm vid behov men lägger också till låg dos Metadon, börjar med 5 mg, ½ tablett morgon och kväll. Tabletten kan krossas, slammas upp och ges via PEG-sond. Vad gäller Propavan går det bra att krossa och slamma upp även denna och patienten får i dagsläget fortsätta med Propavan såsom han önskar, kan inte senågon direkt absolut kontraindikation för detta. Vad gäller problem med slem får patienten fortsätta att inhalera NatriumClorid och gärna göra detta många gånger dagligen. Då patienten inte har problem med ökad salivation ser jag i dagsläget inte något behov av till exempel Scopoderm plåster eller liknande. Mot smärtorna skulle man även kunna överväga kortison men eftersom patienten nu har påbörjat immunoterapi är detta inte aktuellt annat än i så fall efter diskussion med läkaransvarig för den onkologiska behandlingen.

Provtagning enligt önskemål, dels från Umeå samt för uppföljning avseende Thacapzolbehandlingen, nästkommande vecka. Svar till PRT-läkare. Svar på önskade prover från Umeå faxas även dit. Patienten önskar i första hand att fortsatt ta prover, lägga om piccline med mera på hälsocentralen och får göra detta så länge han orkar. Har därefter möjlighet att få hjälp i hemmet via distriktssköterska.

Vid behov av inneliggande sjukhusvård som är möjligt att hantera på PAVA är patienten välkommen dit. Vid förnyade blödningsbesvär bör patienten bedömas på ÖNH-kliniken för ställningstagande till eventuell vidare åtgärd.

Immunterapi nummer ett

Kommer in på Cytostatikamottagningen i Piteå, det är lungt och trivsamt där inne. Sköterskan frågar om jag vill ha delat rum med andra, men säger att nej bevare mig, egen kuppe för mig är modellen. Har fått nog av delade rum på avdelningarna uppe i Sunderbyn där man fortfarande har mardrömmar om "SMS-skrikerskan" som var helt utanför normala beteendemönster. 

Kommer in på mitt rum och får ligga i en säng, Eva är med och efter ett tag kommer sköterskan med det som skall in i armen. Får ligga med dropp i en halvtimme med immunterapin, Pembro och när den runnit in så blir det en halvtimmas dropp med NaCl.

Vi diskuterar hur vi ska hantera omläggning av picc-line mm och jag föreslår att vi lägger den på måndagar i Hortlax, detta för att som jag förstår skall man inför varje immunterapi ta en mängd prover och då är det ju lämpligt att göra det precis som jag gjorde i måndags. Då kan vi om tre veckor ta prover, lägga om picc-line, kuffa och göra ev annat på en och samma gång så man slipper springa fram och tillbaks.

Noteringar Susanna inför morgondagen

Har inte en aning om vad de förhöjda värdena relaterar till men eftersom det inte är förhinder så får det vara, kanske kollar upp det med chatgpt eller nåt

Aktuellt

Ringer upp Camilla i Umeå. Går igenom patientens prover som visar lätt förhöjda ASAT, ALAT, ALP och proBNP. Vi tolkar det som en effekt av tyreostatika som är insatt nyligen. Inga hinder för att få immunmodulerare imorgon. Har planerat besök av PRT onsdag. I nuläget behöver det inte göras någon MR i slutet av augusti, denna avbeställes. Noteras lite lågt kalium, ökar till 20 ml x 3. Skickar till PRT och ber att de tar uppföljande prover till veckan.

Pratar med patienten som är införstådd med ovanstående. Fick diarréer sannolikt av Dalacin och har slutat med det nu. Finns också ett förslag om att prova Skopolamin plåster vilket jag kommer att meddela PRT i en ny utgåenderemiss.

Vad skulle man göra utan ChatGPT? Så här är svaren från "Chatty"

Till slut, tandhygienisten

Äntligen får man komma till tandhygienisten, skönt! Eva heter hon som jag skall ha nu, får hoppas att hon blir kvar så man slipper byta, hon inger förtroende så jag stannar gärna under hennes vård.

Vi sitter ett bra tag och snackar om borstning, och hon hämtar många prover på borstar mm, noteringarna från 1177 som vanligt nedan.

LEVNADSVANOR

Munhygienrutiner

Patienten borstar tänderna med fluortandkräm Zendium morgon och kväll.A nv manuell liten barn tb.

ANAMNES

Aktuellt

Kommer på remiss från käkkirurgin Sunderbyn för tandhygieniststöd, information och munvårdsbehandling utifrån patientens behov.

Pat önskar gå i Piteå om möjligt för vidare prof då han bor här.

Pat upplever det jobbigt att prata mycket, frun är med som stöd.

Specifik hälso- och sjukdomsanamnes

Har tidigare genomgått strålningsbeh mot huvud/hals pga tundbascancer på vä sida.

Ska påbörja immunterapibehandling nu på onsdag.

Får botox för av minska värk och spänningar i käken.

Hypertyreos.

Blödningar från brustna blodkärl i halsområdet senast i början av juni.

Svår smärta.

STATUS

Tandstatus

Karies: ingen synlig eller sonderbar.

OH: relativt rent borstat, sparsamt med plack kan ses ling. Ingen tst ses idag.

Muntorr.

Har fått Bisolvon utskrivet för att minska slembildning.

Sondmatning.

BEDÖMNING

.

ÅTGÄRDER

B0STD Besöksavgift, öppenvårdstaxa

STDR Redovisning av patientavgifter, tdl

201 Rådgivande samtal eller instruktion vid risk för munhälsorelaterade sjukdomar eller problem

206 Fluoridbehandling

Idag har pat en gapförmåga på 10mm och därav vissa svårigheter att sköta sin

munhygien. Pat har tidigare använt el-tb vilket inte går i nuläget. Pat anv nu entb för barn för att komma åt och borsta lingualt och palatinalt. Relativt glesställda tänder.

OH: en bra tb-teknik ses buccalt och delvis lingualt. Svårt att avgöra helt lingualtom sista molarer där insynen inte är optimal.

Info om vikten av att hålla en så god OH som möjligt för att minska risken förkaries och gingivit.

OH rek: instr och rek ib 0,6/0,7. Vi provar olika tb för så bra åtkomst som möjligt.Utl enbindelsborste för eventuellt enklare åtkomst ling om molarer.

Rek fl uoridsköljning 0,2% dagl. Skriver recept på Dentan Mint 0,2%. Info om"Flux Dry mouth" NaF-skölj för muntorrhet.

Info om Proxident smörjande alt. salivstimulerande spray/gel till natten då patupplever sig mest muntorr, utl info. Även info om Xylimelts mot muntorrhet.

Idag görs pol av tänderna med RDA 170, rengör med ib 0,7.

Information om orsakssamband plack-kost-munhygien-karies

Information om orsakssamband plack-gingivit.

PLANERING

Uppföljning munhygien och extra prof om 3 mån. Ny bedömning då om aktuellt med prof var 3e mån.

Us sambokad med tdl om 12 mån för vårdplan.

Sunderbyn och kontroll av Susanna ökning till 75mikrogram

Kommer upp till Sunderbyn några timmar efter att vi varit på specialistmottagningen i Piteå. Emili är med och kör, skönt för då kan jag slumra i baksätet och Eva slipper köra. Detta kommer att bli en lite jobbig upplevelse. Susanna kommer att köra ner kameran i halsvin via nösan och det var inte bra gjort så jag trodde jag skulle spy upp inälvorna. Note to self, se till att Freja sköter kamera i framtiden om det skall kontrolleras med kameran...

Ökar fentanyl till 75 mikrogram, får att testa Bisolvon att gurgla med. Fortfarande kan jag inte öppna munnen mer än 10 mm, är iofs lite mer än de 7 mm som jag kunde när jag var hos käkkirurgen i vintras.

ANAMNES

Aktuellt

Kommer direkt från mottagningsbesök hos endokrinolog Borg i Piteå. Instämmer i bedömning med tyreotoxikos Graves sjukdom. Insatt på Thacapzol via onkologen. Beslut att onkologen följer detta med prover, och om så önskas kan detta överföras till Piteå och man emotser då ett skriftligtbesked om det.

För dagens besök ska vi diskutera smärtlindring. Fortsatt stora problem medsmärta på 50 mg Durogesicplåster. Tar Oxynorm extrados 5-6 gånger per dag och får det då ganska hyfsat. Har inte varit aktuellt med någon annan typ av medicinering tidigare förutom Alvedon. Det fi nns frågetecken kring t ex THC-olja. Stora bekymmer med slem som kommer ut ur munnen och det rosslar när han sover. Det känns som det rinner ner i lungorna och har en hel del hosta. Det har kommit upp något suturliknande ur halsen och munnen idagsom han har med sig i en påse.

Funderingar kring fortsatt Botox. Önskar något slemlösande altslemuttorkande. Önskemål kring sömntablett. Frågetecken kring MR 29/8, ska den göras? Besked om Pembro var tredje vecka med start nästkommande onsdag. Kallelse har kommit.

Diskussion med pat kring hur det allmänt funkar. Har med sig dotter Emelie idag samt hustru. Inga uppenbara blödningar men har en del hosta.

STATUS

Allmäntillstånd

Blek och ganska trött. Redogör väl för sin situation, väl förberedd för dagens möte.

Öron-näsa-halsstatus

Näsa

Fritt.

Mun och svalg

Trismus, gapar inte ens 1 cm.

Farynx

Epifarynx fritt. Kraftigt irriterad när man kommer ner med fiberskopet.

Hypofarynx: Hela tungbasen är urgröpt och full av nekros. Sträng som gårfrån området kring peritonsillärt upp mot tidigare tonsilloge. Oklart om kärleller ej. Inga pågående blödning. Dock ordentlig nekroshåla som sträcker sig in peritonsillärt och in parafaryngealt in på djupet. Svårt att exakt sätta anatomilokalisation på detta.

ÅTGÄRDER

Enligt följande:

Ökar Durogesicplåster till 75 μg, med byte var tredje dag.

Oxynorm 1 mg/ml, 10 ml x 6 ändras det till i läkedelsmodulen.

Insätter Bisolvon att blanda med koksalt och skölja i munnen alt ge 5 ml isonden.

Förskriver Dalacin 15 mg/ml, 15 ml x 3 tills vidare, detta för att få ner slemmigheten och tumördoften från svalget.

Resonerar med pat om PRT och han anmäls dit. Är införstådd med vad det innebär.

Pratar och resonerar kring risk för blödning. Nämns att det som tidigare kan börja blöda kraftfullt och att man då får söka sig till sjukhus. Pat är införstådd med detta.

Behöver följas upp med avseende på smärtlindring, vilket PRT passar utmärkttill.

UT ska prata med Camilla gällande uppföljningen avtyreotoxikos samt utvärderingen av insatt Pembro vilket pat får till veckan.

Pat har en tid för förnyad Botox pga sin trismus nästkommande vecka vilket hanska åka på.

Pat önskar också en sömntablett, inte bara för insomning utan för natten. Haft Propavan tidigare, men någon har sagt att det finns interaktion. UT avser kontrollera detta.

Gör en ny sjukskrivning som får gälla till sista oktober.

Specialistmottagningen i Piteå om sköldkörteln

Börjar dagen med besök på specialistmottagningen för att samtala med läkare Henrik som berättar och informerar om sköldkörtelproblematiken. 

Aktuellt

62 årig man med sjukhistoria enl rubrik. Inremitterad med anl av att man under provtagning i Umeå noterat att patienten haft förhöjda thyreoideavärden under sommaren 2025 och önskar uppföljning av denna. Noterar vid journalläsning att patienten alldeles innan dagens besök haft telefonkontakt med Onkolog i Umeå som inlett behandling med Thacapzolredan.

Kommer till dagens besök tillsammans med hustru. Möjligen noteratviktnedgång och en lättare tremor samt värmekänsla under de senastemånaderna som symtom på hypertyreos men inget annat särskilt. Ingaögonsymtom.

Specifik hälso- och sjukdomsanamnes

Se basdata.

Följs på ÖNH för en orofarynxcancer som är bl.a. tidigare strålbehandlad. Skai närtid påbörja immunterapibehandling som ordinerats av Onkologen iUmeå. Har fått PICC-line inför detta. Har PEG sedan tidigare.

STATUS

Allmäntillstånd

Går med stöd av rullator. Mager kroppsbyggnad. Ingen synlig exoftalmus.

Hjärt- och kärlsystemet

EKG

Sinusrytm

84/min.

Övrigt status...

...

Sköldkörtel

Palperas ej förstorad, inga knölar eller resistenser.

Undersökningsresultat, tolkning

Provtagningsresultat, tolkning

Blodstatus med neutrofi ler med normalt resultat. Hb 116. Elstatus ok.Leverprover ok. Thyr-status från 4/8 med omätbart TSH, aktuellt FT4 22,2och FT3 9,1. Har då även lämnat TRAK som är positiv med titer på 13.

BEDÖMNING

TRAK-positiv hypertyreos med ganska lätt förhöjda hormonnivåer, bedöms somen Mb Graves med lindriga hypertyreos-symtom och inga aktuella ögonsymtom.Ger översiktlig information om tillståndet och behandlingsalternativ som fi nnsinkl tyreostatika, radiojod och kirurgi. Sistnämnda är väl mindre tilltalande hospatienten med tanke på genomgången strålbehandling mot halsen sedantidigare. Man har redan från Umeås sida redan inlett tyreostatikabehandlingsom är lämpligt förstahandsval. Informerar om agranulocytosrisk vid Thacapzol-behandling och lämnar ut skriftlig information om detta. Uppmanas även atthålla koll på och rapportera tillkomst av ev. ögonsymtom. Rekommenderarselentillskott.

PLANERING

För undertecknad inte helt tydligt i journalen om Onkologen i Umeå även tänkersig att följa upp patientens thyr-prover framöver, väljer av den anledningen inteatt planera för någon ytterligare provtagning till undertecknad i nuläget, menom Umeå är av annan uppfattning och önskar att vi även tar över och fortsätter

att kontrollera thyr-status under Thacapzolbehandlingen framgent så bistår vinaturligtvis med detta på förfrågan

Ett år har gått

Idag är det ett år sedan protonstrålningen startade i Uppsala. 

Tiden har verkligen gått långsamt men ser fram mot att kunna vara och bete sig som en vanlig människa igen. 

Omläggning och noteringar av Susanna

Omläggning av picc-line i Hortlax och kuffning. För solvalin, en pappeslapp som skall suga upp det som blir inflammerat i öppningen till PEG.

Ser en notering av Susanna idag på 1177, henne jag skall träffa imorgon i Sunderbyn

Onkolog Camilla ringer. Videomöte med patienten. Han har en tyreotoxikos som inte är utlöst av några läkemedel utan får betraktas som endogen. Han är nu insatt på tyreostatika idag. Beslut om insättande av immunterapi så snart som möjligt. Ska få Pembro var tredje vecka. Detta som monoterapi och uppföljning av detta och tyreotoxikosen via NUS. Han har en Piccline. Han har RIG. Remiss har gått till Plastiken för fortsatta Botoxinjektioner han önskar mer av sådant. Regim skickas via fax till oss och lämnas till Cyt-enheten som ordinerar. Pratar med sköterska Lisa på Cyt-enheten i Piteå som kallar patienten så snart som möjligt för påbörjande av kur. Konsultationsremiss skrivs. Det framkommer när jag ser honom prata

med kontaktsjuksköterska Ulla att patienten förefaller ha en tid hos

Endokrinolog i morgon samt ett återbesök till oss där vi ska sammanfatta det

som är gjort och planerat.

Videomöte med onkologen på NUS

Videomöte med läkare Camilla på NUS. Ändå rätt skönt med videomöten när man bara skall snacka igenom saker och inte behöver vara fysiskt på plats. Dessa resor har vi gjort tillräckligt mellan Sunderbyn, PIteå och Umeå så fint att det går att ordna. Västerbotten har en egen app för ändamålet.

Hon är väldigt framåt och tycker att hanteringen av mitt ärende har varit lite slappt och säger att nu ska det bli lite fart på behandlingen av mig.

Noteringarna från mötet nedan taget från 1177

Kontakttyp

Distansbesök - video

Typ av vårdkontakt, cancersjukdomar

Inför start av behandling

Ställningstagande till uppstart av behandling.

Vårdkontaktsorsak, cancersjukdomar

Huvud- och halscancer

Vårdkontaktsorsak, huvud- och halscancer

Orofarynxcancer

ANTECKNINGAR

Besöksanteckning

Cancercentrum Västerbotten, Region Västerbotten, Onkologimottagning



Tungbascancer. Tonsillcancer i den egna sjukhistorien.

Anamnes

Aktuellt

Mår ungefär oförändrat som vid föregående besök. Ganska trött. Har endel slem och tycker inte att Acetylcystein har hjälp särskilt mycket. Orkarinte göra så mycket om dagarna. Har inte fått kontakt med Piteåavseende tyreotoxikosen.

Status

Magerlagd. Klar och redig. Behöver dra ut en del slem ur munnen någragånger under samtalet.

Allmäntillstånd

Funktionsstatus enligt ECOG/WHO/Zubrod

2 - Klarar egenvård, men inte arbete. Uppegående mer än halva dagen

Undersökningsresultat, tolkning

Fortsatt tydlig tyreotoxokos, i övrigt väsentligen oförändrat.

Bedömning

Fortsatt i samma skick som senast. Leverprover ser bättre ut. Väljer därföratt ge Thacapzol för att dämpa ned tyreotoxikosen och försöker få tag påÖNH-läkare i Sunderbyn för uppstart av immunterapi. Patienten harplanerat återbesök till kollega Sterner 2025-08-07 och jag ska försöka nåhenne på telefon. Siktar på Pembrolizumab var 3:e vecka i 3 omgångar ochdärefter radiologisk utvärdering inför kur 4. Är han då stabil och toleransenär

Provtagning på specialistmottagningen

Äckligt tidig start på dagen då man var in till avdelningen för provtagning bara snäppet efter åtta på morgonen (natten).

En hemske massa prov, ovanligt många som läkaren Henrik skall ha för bland annat misstankarna sköldkörteln.

Samtal med Kontaktsköterska, ökning av Oxycodone

Hade en hel del frågor som ligger och snurrar i skallen just nu, lämnar av allt till kontaktsköterskan Ulla i Sunderbyn.

Resulatet av funderingarna:

Bokat om patientens provtagning från 5/8 specialistmott Piteå till 4/8 kl 08:30.Då tas läkare Henrik Borgs prover samt onk. prover. Ringer upp och informerarpatienten. Ringer onkologen NUS kontaktssk Linda som ordnar så att provunderlag antingen faxas till specialistmottagningenb i Piteå.

Smärta: Oxycodone 1 mg / ml 10 ml x4.Enligt ordination Freja Sterner kanpatienten öka upp till 10 ml x6

Frejas kommentarer:

Inväntar att tyreotoxikos ska vända för att kunna starta immunterapi.Sjunkande T4, nu 18. Planerat läkarbesök digitalt 5/8 hos Tellenberg-Karlsson.Har också besök hos endokrinolog i Piteå 7/8. Blodprover för NUS onk tassenast 4/8.

Smärtlindring just nu med Fentanyl 50mikrogram/timme. Enlig anteckning påNUS fått botoxinjektioner? Höjt 14/7 av onk NUS. Har därtill besvär med slem,hosta, sura uppstötningar. Sjukskrivning går ut 15/8.

Således många besvär och annat som behöver adresseras. Bokar in tillläkarbesök nästa vecka för genomgång även om han har tid till onk NUS. Kanbli aktuell för första dos immunterapi i Piteå.

ANTECKNINGAR

Åtgärd/behandling

Plan: se över - läkemedelslista, smärtmedicinering och plan, PRT-remiss,sjukskrivning, hjälp med slem, blödningsrisk. Eventuellt cytodosordination.

Kontroll PEG och talsvårigheter

Besök på Hortlax Hälsocentral. Kontrollerar den "böld" som kommer upp under PEG i magen. Inget ovanligt utan sköterskan, Anne, rengör och kuffar om PEG.

Det är ibland så svårt att prata nu och göra sig förstådd eftersom slem och ont gör att det bara blir nåt gurgel som kommer ur halsen. Knappt så jag själv förstår vad jag säger. Tur jag har Eva med mig som får vara tolk åt mig. Blir nån form av läten och teckenspråk för att göra sig förstådd.

Ökning av plåsterstyrka

Efter samtalet med Martin, onkologen i Umeå så ökar vi på fentalyplåster till 50 mikrog/timme. Detta för att det onda kontinuerligt ligger och gnager.

Läkarträff på NUS + insatt picc-line

Åkte ner till Umeå på dagen igår för att checka in på hotell Björken för at vara på plats. Möte med Martin onkologläkaren var redan 09:40 så det fanns ju inte på kartan att köra ner samma dag. Vi är inplanerade för två övernattningar. Först möte med Martin för att få några beslut och sedan starta någon form av behandling. Nu gick det inte riktigt som det var tänkt eftersom dom ser att sköldkörteln inte beter sig som den skall och vi måste avvakta för detta.

Får även en picc-line insatt för att den skall vara färdig när immunterapin skall starta. Får lite lokalbedövning och efter ett litet tag är det klart. Förberedelserna med att täcka och sterilisera armen tog 90% av tiden. Såg på en tvskärm vid sidan av sängen när dom kör ner picc-line från insidan av armen upp och sedan ner och stannar ett par centimeter från hjärtat. Man ser när den hamnar i rätt läge, då låser sköterskan fast den i armen.

Journalen

Patienten berättar att han gått ner i vikt sista året. Har under våren långsamt blivit mer trött, slut och orkeslös. Värre sista veckorna. Igår tagit vätskeersättning och då fått kraftig diarré. Innan har magen fungerat relativt väl. Går bra att få i sig näring via sondmat men igår vid två tillfällen fåt sura uppstötningar då han böjt sig framåt. Inte varit med om detta tidigare men vet inte om det är för att han inte böjt sig framåt så mycket. Inte haft någon feber. Lite mer svettningar på slutet. Urinvägarna fungerar bra. Tidigare varit uppe och rört sig mycket med promenader och även försökt jobba lite men sista veckan inte varit ute och gått lika mycket och även blivit kraftigt påverkad av värmen. Vilar nu mer än halva dagen

Informerar idag om tänkt planering med behandling i form av Pembrolizumab i monoterapi. Informerar litegrann om vanliga biverkningar. Patientens största symtom i dagsläget i from av orkeslöshet och sura uppstötningar samt förhöjda leverprover skulle dock kunna bero på tyreotoxikos och då han ändå är så pass tagen väljer vi idag att inte gå in med immunterapibehandling utan i första hand försöka vänta ut tyreotoxikosen. Skriver remiss till hemorten för uppföljning denna vecka. Ska även be radiolog att eftergranska röntgensvar.

Planerar att starta upp immunterapi när vi ser att tyreotoxikosen går åt rätt håll. Han kan få första dosen på hemort om det är okej för dom.

Blir kontaktad av kollega ÖNH dit pat dotter Frida hört av sig. Pat har vid ett tillfälle för ngn månad sedan i samband med inneliggande vård ÖNH fått en inj med Botox mot smärtan i halsen/käken/upp mot örat. God effekt inom 1 v som håll i sig i ett par veckor. Nu åter sämre igen med ökad smärtproblematik.

Se ÅB ant Dr Martin H 14/7 för utförlig info. Åtgärd tyr.tox via hemort innan start Pembro.

Pat tar sedan fl era månader pl Fentanyl 25 ug + 12 ug , M.Oxynorm 10 ml x4/dygn samt brus Alvedon i fulldos.

I samråd med Dr MHE, dosökning Fentanyl till 50 ug, Oxynorm 10 ml v.b samtrem till plastimott ang önskemål om ny inj. Botox.

Picc-line:

Power PICCline solo 4Fr 1 lumen insatt v Basilica höger överarm.

Antal punktioner: 1

Klippt: 39 cm

Ext lgd: 1 cm

Lotnr:REJZ1282

Checklista för PICCline följd ua.

Läger verifierat med scherlock till nedre tredjedelen av VCS, får användas

Sommarens största händelse hitintills

Grymt kväll! Igår körde vi ner till Skuleberget och ställde oss på campingen tillsammans med Jonny och Linda. Regnar hela dagen så det verkade som det skulle bli skräp hela kvällen vilket prognosen sa. Jonny skjutsade upp i deras plåtis till utescenen. Fick bra platser på handikapp-arean där jag kunde parkera rollatorn. Gick ner och köpte en t-shirt och sedan startade konserten med In Flames. När dom börjar lira slutar det regna så det blev en ruggigt bra kväll. 

På förmiddagen kom Petter förbi och hälsade på nere på campingen, ett kärt återseende. Han skulle ju såklart också vara med på konserten.

Totalt sätt en grym kväll!

Tandhygienkontroller som bara strular

 2025-07-03 11:00

Har fått klart sedan i vintras att jag skall kontrolleras oftare. Ringer dom och frågar om tid för återbesök, då säger dom att det inte finns någon där som kan göra det på grund av semestertider. Frågat om det går att genomföra i Piteå istället för att köra upp till Sunderbyn. Dom säger att det är ok och skickar remiss till Piteå. Den skall ha kommit till Piteå i mars men är visst i nåt svart hål någonstans.

Rullstol

 2025-06-26 10:53

Efter att ha varit sjukskriven i en och en halv månad så får vi tips om att ta ut en rullstol. Rullatorn har ju gått ett tag redan, men känner att vi längre färder så lan det vara bra att ha. Hämtar ut en stol inne i stan. 

Provar ut manuell Crossrullstol, sittbredd 42,5 cm. Går igenom hur den ska användas. Informerar att tippskydden ska vara nedfällda samt att rullstolen ska vara bromsad vid i- och urstigning. Lämnar lånevillkor

Slem och ont i halsen

2025-06-24 14:24

Samtal med logopeden, fortfarande är slembildningen i halsen jobbig. Måste ha påse och pappersrulle med mig var jag än går för att harkla upp stora slembitar ur halsen, även vattenflaska med bubbelvatten och "spottkopp". Inhalerar saltvatten.

Pat med orofarynxcanser. I samband med vistelse vid NUS juni-25 togs vävnadsprover från orofarynx. Pat fick föregående vecka besked om att det

hittades tumörvävnad och att han är palliativ. Läkare kommer ta ställning till om det är möjligt med immunterapi.

Tar lite vätska (små duttar) några gånger/dag. Känns åka upp i näsan samt orsakar hosta, dock ingen våldsam hosta. Får svälja fl era gånger på samma lilla mängd. Känner inte av så mycket smak. Pat är intresserad av att undersöka sväljningen närmare.

Fungerar bra med PEG. Dock sura uppstötningar och har frågat ssk Nina om det går få flytande Nexium som behandling, inväntar svar från henne. Gapfömågan upplevs vara samma. Upplever att det är något lättare att röra tungan i sidled.

Fick botoxbehandling på NUS för spänningar och smärtan vilket pat upplevde som positivt.

Fortsatt besvär av slem i halsen. Inhallerar NaCl fl era gånger per dag.

Rösttrött och ont i halsen. Vet inte om han tar nytt andetag ofta eller ej.

Emeli kollar läget med läkaren efter samtalet igår

2025-06-19 11:35

Pratat med dotter Emelie. Har funderingar kring det besked som är gett via telefon igår till Ulf och frun. Jag återberättar det som är sagt och klargör varför vi tar ett tuff t besked via telefon. Vi har god kännedom om Ulf och vet att han vill ha tydlig och klar information direkt när vi har den. 

Han erbjöds också att komma på ett besök men vi bestämde tillsammans att det inte behövdes. Nu inväntar vi svar på PDL1 för att se om det funkar med immunterapi. NUS efterfrågar detta och därefter kommer Ulf kallas ner till Umeå för diskussion och uppstart av behandling. Ngn gång närmasteveckorna ska dt utföras som baseline (kunna jämföra med nya röntgenundersökningar för att utvärdera eff ekt av behandling). Jag ger numret till kontaktsjuksköterska till dottern. Viktigt att poängtera att vi kommer att försöka hitta bra behandling för att krympa tumören och hålla sjukdomen i schack. Även om man har en palliativ, icke-botbar cancer så finns det mycket som vi kan göra ytterligare.

Hantering av slangar, kuffningar mm

 *God handhygien innan all hantering med knappen.

Dagligen:

*Rengör med tvål/tvättkräm och vatten runt knappen. Torka sedan torrt medren handduk eller torra kompresser.

*Om förband används under knappen ska deta bytas dagligen eller oftare vidbehov

*Knappen ska vridas 1/2 varv för att förhindra att den inre plattan fastnar

*Efter varje matningstillfälle ska koppling och lock på knappen torkas av medrent kranvatten. Förlängningsslangen tvättas med vatten och diskmedel

*Kontrollera huden runtom knappen vid varje matningstillfälle

1 gång/vecka:

*Ballongens kuff ska kontrolleras. Håll i knappen och dra ut vätskan i kuff en,den är kuff ad med 6ml sterilt vatten. Kontrollera mängden vätska som ärurkuff ad. Om mindre mängd än 6ml behöver det tillsättas sterilt vatten,alternativ avsvalnat uppkokat vatten, tills dess att det uppkommer till 6ml ikuff en. Kuff a först in den mängd som är urkuff ad innan man ev. tillsätter mervätska som saknas.

Varannan vecka:

*Byte av förlängingsslangen. Alt. oftare vid behov.

Palliativ vård - tumören inte botbar

2025-06-18 14:12

Helena ringer hem, ligger och vilar, och hon har väl inte så glada nyheter att frambringa.

Man ser kvarvarande tumörväxt. Patienten bedöms aktuell för palliativ behandling i någon form. Man kommer att eftergranska PAD från Sunderbyn taget i Umeå 2024 med avseende på PD-L1. Patienten kan bli aktuell för immunterapi. Tumören bedöms inte som ett recidiv, utan residualtumör. Onkologen önskar baseline-DT hals/larynx, torax och buk.

Ringer och meddelar patienten detta och erbjuder besök om han önskar. Frun ansluter till samtalet och jag upprepar information som getts till Ulf. Informera som att tumören inte är botbar, men att man måste försöka hitta en behandling som gör att man kan leva längre med sin cancersjukdom. Patienten är välmedveten om detta. Onkologen kommer att se över vilken behandling som kan erbjudas

Beställer glas med tumörvävnad från Norrbotten så man kan utföra en PDL-1 analys för att ställningsta möjlighet till immunbehandling av pat. Fortsattbehandling via onkologkliniken NUS.

Kommer väl som en liten kalldusch, men egentligen inte så oväntat ändå, nåt skit måste ju finnas när jag aldrig blir bättre utan tvärtom, bara blir mer och mer sliten.

Juni

 

Sammanfattning Juni: 

• Kaskadblödning igen
• Flyget ner och även flyg hem
• Frida var med under tiden i Umeå
• Botox
• 
  

Tycker generellt att det tar mycket tid med sondmatningen, speedar upp hastigheten för att se vad som fungerar och kommer upp i max 600 ml/timmen. Det gör att en flaska tar ca 50 minuter ungefär att få i sig, sedan är det ju alla mediciner som skall förberedas och köras genom sonden också som tar tid. Sedan att det är medicin som ska tas 1, 2, 3, 4 eller fler tillfällen per dag.

Fortfarande håller dom på att dividera om knapp/PEG, om den skall sitta kvar, om ankare till PEG skall lossa själv eller om dom ska klippas av.

Journalen 250604

Har 23/4 fått gastrostomi. Vi har fått i uppdrag att 1 gång/vecka kuff a omdetta, med nytt sterilt vatten.

Enligt inkommande remiss är ankrarna sytt med självupplösande suturer,vilket även patienten hört.

Se anteckning från ssk kollega 250516, där det framgck information attstygnen skule tas. UT ringer(250521) till endoskopissk i SYS som meddelar attstygnen EJ ska tas, dessa ska försvinna efter 6-8 veckor.

250608 03:58-04:47 

Transport med ambulans direkt till Sunderbyn. Snackade med ambulanspersonalen varav en körde förra gången och jag sa att det är bara att köra till Sunderbyn direkt, dom kollade och så blev det.

Journalen 250608 07:50

Läkare Joel som jag haft tidigare kontakt med på ÖNH, Sunderbyn

Patient med känd tungbascancer. Börjat blöda i natt. Blödningen avstannatnär patienten kommit till akuten. Trismus, blödningsrisk och förväntat svårluftväg gör att ÖNH-jour önskar vakenintubation innan patienten genomgårDT-undersökning. Patienten vakenintuberas på operationssal, ilokalbedövning och Ultiva-sedering, av undertecknad tillsammans mednarkoskollega Örjan Lindfors samt ÖNH-doktorer. Okomplicerad intubation.Sövs därefter med Propofol. Respiratorisk stabil. Något hypoton, erhåller enenhet blod samt uppstart av noradrenalin-infusion.

Tas till IVA och sedan till DT-undersökning. Planen är sannolik överfl ytt till NUSUmeå för vidare vård.

Överrapporteras till pågående jour.

Aktuellt

Pat känd på kliniken, tungbasca vä sida, post-strålningsnekros där, smärta,samt återkommande blödning därifrån. I april åtgärdat kraftig blödningorsakat av dissektion i a. lingualis; coiling via NUS. Efter detta inte haft besvärmed blödning förrän inatt då han vaknade vid 3-tiden, blödde rikligt under ca20 min tills ambulansen kom. Under färd till Sunderbyn har blödningavstannat.

På akuten stabil cirkulatoriskt, vaken, klar, men trött, kan inte sitta pgasvimfärdig. Hb 91. K 3.0.

Specifik hälso- och sjukdomsanamnes

Tonsillca 2011, strålad. Tungbasca vä sida, protonstråln aug-sep 2024.Hypertoni, kolecystektomerad, hyperlipidemi. Har RIG, endast sondnäring.

STATUS

Allmäntillstånd

AT: påverkad, trött, men ändå vid gott mod

MoS: trismus 1 cm som förut

Hypofarynx: blodslemmigt på vvänstra sidan, svullet/vulstigt, men god sikt tilllarynx/stämband Se fi lm i mediearkivet.

BEDÖMNING

Bakjour Amrklund konsulteras och kommer in.

- Erhåller Cyklokapron 1 g iv.

- Planeras för vakenintubation och därefter DT angio hals/larynx

- Pratar med primärjour Anders H NUS: plan enl ovan därefter kontakt medÖNH NUS igen. Troligtvis transport dit men behöver konsulteras/befästas efterrtg.

- Vakenintubation vid 7-tiden, utförs av narkosläkare Andreas + Örjan medundertecknad som assistent; går bra. Försök till inspektion med fi berskopi viandra näsborren efter detta men går inte att visualisera blödning. Ingen aktuellblödning dock.

- Erhåller en påse blod efter att han sövts.

- Dr Marklund ringer till hustrun Eva-Marie 070-306 70 77 och informerar omsövningen och plan framåt. Vidare återkoppling till frun när vi vet plan.

Plan:

Vidare till DT angio. Inlagd IVA. Konsultera ÖNH NUS

På IVA 09:20.

Pat sövd och intuberad, narkosen ska precis op CVK.

Inte blött något mer sedan sövningen. Skriver in Cyklokapron 1 g x 4 iv iläkemedelslistan.

Pratar med Ellen Ernhill NUS och de kan ta emot pat på IVA NUS under dagen.Transport bokas via IVA.

Ringer frun och informerar om planen.

Journalen 250608 11:54

Allmäntillstånd, intensivvård

Afebril, sövd.

Andning, intensivvård

Nasalt intuberad. TU/CPAP PEEP 5, AF 12, TK 8

Cirkulation, intensivvård

SR 80spm, MAP >65 med NorA-infusion omkring 0,12.

Neurologiskt status, intensivvård

Sederad med Propfol och Ultiva. Helt adekvat innan sövning.

Njurfunktion

Krea 50, bra spontandiures.

Infektion

Afebril. CRP 18 (habituellt)

250680 19:25 

Transport till Kallax och transport med flyg ner till Umeå.

Journalen 250608 21:18 - 250614 09:47

Inskriven i Umeå

Journalen 250609 11:59

PREOPERATIV BEDÖMNING

Patienten remitterad från S.by pga orofaryngeal blödning.Dubbelstrålad förorofarynxcancer.

OPERATIONSBERÄTTELSE

Trismus som förhindrar panskopi därför använder vi glidescope och FESSfrontalsinus trucut forceps. Tar vävnadsprov från vänster tonsilloge där detfi nns en stor nekrotisk hål. Blodstillning med adrenalin indränkta tussar ochdiatermi. Operationen avslutas uta komplikationer.

Patienten är fortfarandesövd. Har en RIG som suttit i cirka 6 veckor och man önskar få den bytt.

Tömmer RIG:en och drar ut den. Mäter och får längden till ungefär 3,2 cm. Väljer en MicKey low profi le G-tub extension sets with ENFit connectors, REF8140-18-3,5, LOT 30348594. För in knappen. Blåser upp ballongen med 6 mlsterilt vatten. God passform. Lägger in en liten filtrundel under den och då ser det alldeles utmärkt ut.

Journalen 250609 16:55

Patienten har extuberats på IVA utan komplikationer och kommer åter tillavdelningen. Trött och smärtpåverkad. Dotter och fru är med. Ej gått attskopera idag pga trismus och därför undersökts med glidescope och FESS, seop-anteckning nedan. Tagits px från nekrotisk håla med misstänkt infektion.Även NPH-odling. Går igenom läkemedelslistan med patient och hansanhöriga och ordinerar det han tar.

- Fortsatt zinacef 1,5g x 3

- Fortsatt Cyklokapron 1 g x 3

- Får smof som näringsstöd inatt

- Smärtlindring oxykodon 10 mg var 6e timme, ligger som vb men får ges påtider om det behövs

ANTECKNINGAR

Slutenvårdsanteckning

Neuro- huvud- halscentrum Västerbotten, Region Västerbotten,Öron-näsa-hals och käkkirurgi avdelning



- Nya prover imorgon

- Fastande på grund av intuberingsberedskap men får dricka lite vatten

Journalen 250610 11:05

Aktuellt

Man med tidigare tonsillcancer som tidigare haft problem med blödning fråntidigare operationsområde. Nu inkommit igen till ÖNH här på grund avblödning. Under gårdagen kontakt med oss men då var patienten på skopi.Sedan några dagar insatt på Zinacef på grund av rodnad kring PEG. Nu ringerman eftersom patienten fortsatt är febril, LPK stuckit iväg rejält liksom CRP,dock stabil i respiration och cirkulation. Man uppfattar inte att det rodnadkring RIG-en som för övrigt igår också byttes till en knapp. Har som tidigareont i halsen men inte tydligt infekterat men man kan inte utesluta infektionheller. Enligt inringande igår på skopin såg det nekrotiskt ut i tidigarecancerområde där man då har tagit vävnadsprov till patologen och ävenodlat. Man funderar kring antibiotikabyte. Rekommenderar först att blododlaoch urinodla även om inga symtom känt från urinvägarna. Byte av antibiotika till Cefotaxim 2 g x 3 och tillägg av Metronidazol för anaerob täckning, kan ges1,5 g x 1 som startdos och från och med i morgon 1 g x 1. Ny kontakt vidbehov.

Journalen 250610 11:05

Kommunikation

Kan har svårt att prata ibland (förutom problem med dysfagi) på grund avmuskelspänning i käket, tas upp med läkare.

Andning/Cirkulation

Stabilt i vitala parametrar, håller saturation bra utan syrgas. Ingen synligblödning i nuläget, patienten plockar ut slem-rester från munnen med hjälpav en plast-peang. Har efterfrågat

Nutrition/Ätande

Smof bortkopplad, 100% in. Patienten planerad för röntgen idag för attsäkerställa PEG placering. Om godkänd börjar patienten med sondmat.Patienten uppger att han inte kan dricka vatten då det blir som stopp i halsenoch vattnet åter vid samma vägen igen.

Elimination

Skött magen i morse u.a. Har kateter i nuläget.

Aktivitet/ADL

Upp och gående, svag i benen, bedöms som fallrisk.

ANTECKNINGAR

Smärta/Sinnesintryck

Mycket problem med smärta:

- Smärta i käket som enligt patienten kopplat till muskelspänning, han kan

inte slappna av i käkmusklerna och på grund av det upplever svår smärta.

- Ont i magen, beskrivs som magknip eller skarpt smärta, i samband med

detta "rör" PEGen in och ut cirka 5 mm, patienten försöker filma detta.

- Ont i huvudet, baksidan och vänster, ingen effekt av alvedon, hyfsat bra

effekt av morfin men verkar muskulärt.

I morse skattade patienten NRS 7-8 innan han fick alvedon + morfin, efter det

NRS 5. Fentanyl plåstrar bytt igår (9:e). Har fått mindre smärtstillande på

grund av icke fungerande PEG.

Patienten informerat om vikten av att inte "hårda ut" med smärta, att det blir

sämre och svårare att behandlar om han inte be om smärtstillande i tid.

Psykosocialt

Enligt patienten "mår" han ganska bra förutom smärtproblemet, uppger att

han inte har problem med ångest i nuläget. UT gav information om hur

smärtstillning kan påverkas om inte man behandlar psykisk måendet.

Journalen 250611 10:41

Juli 2024 second primary tumörT4N0M0 vänstersidig p16-postungbascancer, behandlats med protonstrålning i Uppsala med strålslut240925. I efterförloppet nekrotiska strålskador och mycket smärta. Utredsmed px/fi nnålspunktion och PET-CT i januari 2025 och bedöms inte ha recidivenligt MDK. Läggs in 250419 på grund av blödning i svalget och a lingualisvänster coilas. Tas nytt px som inte visar någon malignitet. Under detvårdtillfället får patienten en RIG. Nu åter inlagd på grund av svalgblödning,görs DT angio utan kärl att coila eller aktiv blödning. Skoperas och px taget250609, se Baris Erdogans op-anteckning. På IVA har man bytt till en mindreknapp till patientens RIG enligt tidigare planering.

Rond med Baris 

ANTECKNINGAR

Fortsatt smärta framförallt i halsen. Upplevs mer svullen vänster hals/kind. Palperas en hår svullnad övre delen av sternocleidomastoideus och under vänster käkvinkel. Lätt svullnad över vänster kind. Ej rodnat. Palpöm. Palperasinget fl ukuerande, ingen misstanke just nu om abscess men svullnaden får följas under dagen. Om den blir större får remiss skickas för ultraljud. CRPstigit till 268, dock sjunkande LPK nu 16,5. Gällande smärta ska vi pröva

DT som gjordes igår för att kontrollera läge på RIG visar misstanke ompneumoni samt pankreatit. Vi ordinerar lever-gallstatus och amylas. Patientenupplever mindre smärta i buken men är fortsatt palpöm framförallt underhöger arcus. Muskelförsvar vid djupare palpation men ingen släppömhet ellerindirekt ömhet. Ingen buksmärta vid rörelse. Patienten har i bakgrundenopererat bort gallblåsan för många år sedan, minns ej exakt varför utöver attgallsyror åkte ut i buken enligt hustru. Därför har han gallsaltsmalabsorption.Konsulterar ÖGI-jour Lindberg som jag var i kontakt med igår somrekommenderar att vi först tar blodproverna och därefter kontaktarkirurgjour.

Plan:

- Fortsatt utredning pankreatit med blodprover och därefter kontakt medkirurgjour

- Patienten blir kvar tills vi får bukt på infektionen, men bör åka ambulans tillSunderbyn

- Ska pröva att ge oxikodon 10 mg vb (max var 6e timme) via RIG, om ejeff ektiv smärtlindring får vi återgå till morfi n.

- Nya prover imorgon

Journalen 250611 10:41

Andning/Cirkulation

Stabilt i kontroller under FM pass. Fortfarande svullen vänster kind och äventungan enligt både patienten och familjen svullen.

Nutrition/Ätande

HP fi bre 2.0 pågår, började 25ml/timme utan besvär, ökat nu till 75ml/h,patienten inte haft besvär av detta under dagen.

Elimination

Kateter rinner på bra, klar gul urin. KOV/VUM fi nns, patienten över-vätskadigår enligt morgon rapport kring 2600 ml, i skrivande stund cirka 1,350 mlvatten given....

Hud/Vävnad

Har mycket problem med slem, uppger att han får bra eff ekt avinhalationerna, familjen instruerad om hur man kopplar NaCL inhalation.

Aktivitet/ADL

Ej varit upp idag, tröt och slut orkar inte komma upp från sängen.

Smärta/Sinnesintryck

ANTECKNINGAR

Fortfarande ordentligt problem med smärta framförallt i kinden och halsen.Har ej adekvat eff ekt av smärtstillande, I nuläget testar vi med Oxynorm 10mgvarje 6:e timme tillsammans med alvedon, utöver detta morfi n mixtur vidbehov. Inga NRS på patienten då han har svårt och prata, VAS 6-7 vid rörelseinnan smärtstillande ges, efter det VAS 2-3, patienten uppger bra eff ekt.

Journalen 250611 15:39

Nu lugnt vad gäller blödningen. PAtienten har sedan längre tid problem medtrismus, kan endast kapa några millimeter. Öronläkare har efterfrågat omBotoxbehandling kan vara aktuell.

Kontakttyp

Besök under vårdtillfälle

ANAMNES

Aktuellt

Vi undersökning trismus, kan endast gapa några millimeter. Masseter bilatpalperas prominenta. Bedömer att det kan fi nnas en möjlighet till vissförbättring med Botox.

ÅTGÄRDER

Injicerar i masseter 20 Enh per sida och 20 Enh i vardera temporalismuskel.

Journalen 250612 10:47

Fortsatt smärta huvud, hals, buk utan större förändring sen igår. Eff ekt avsmärtlindring men övergående. Infektionsprover i sjunkande nu LPK 12,1 ochCRP 147. Kalium lågt (3,0), konsulterar medicinjour som rekommenderarkajos 15 ml x 3 samt tillägg av magnesium 250 mg x 2 till normaltkaliumvärde. Kontrolleras med nya prover imorgon. Svullnad på halsenvänster sida något mindre idag, palperas ingen fl uktuation. Har ett litet sår pånästippen, ordineras fusidinsyra smörjas x 3 i 7 dagar.

ANTECKNINGAR

- Till Sunderbyn imorgon, ambulans bokas.

- Cyklokapron sätts ut

- Ökning kajos till 15 ml x 3 samt tillägg magnesium 250 mg x 2 tills normaltkaliumvärde

- Fusidinsyra smörjes x 3 på sår på nästipp i 7 dagar

- Nya prover imorgon

Journalen 250612 12:35

UTSKRIVNING AV PATIENT

Inskrivningsorsak

Blödning svalg

Vårdtid, start

2025-06-08

Vårdtid, slut

2025-06-14

Ansvarig specialistläkare

Baris 

ANTECKNINGAR

Förlopp, vårdtillfälle

Inkom till Akuten i Sunderbyn 20250806, stabiliserad kliniskt där och dåfl yttad till ÖNH i Umeå, opererad FESS med PX (OP anteckningen följer med)därefter patienten vårdat på IVA fram till 20250906, extuberat och mottagit avÖNH vårdavdelning 20250906.

Omvårdnadsstatus...

...

Kommunikation

Orienterad x4, inga hindrar kognitivt. Dysfagi. Patienten har svårt attkommunicera. På grund av muskelspänning i käk och huvudet begränsadfunktion oralt, senaste kunde patienten öppna munnen ungefär 7 mm.20251106 fi ck botox behandling för att hjälpa musklerna slappna av,patienten informerad om att behandlingen har ingen garanterad eff ektmen ville testa ändå.

Andning/Cirkulation

Patienten vid utskrivning stabilt i vitala-parametrar.

- Patienten har mycket besvär med slem i munnen och halsen, svarat bramed NaCL inhalation vid behov, plockar ur torkat slem från munnen självmed hjälp av en plastpincett. God hostkraft.

- Inga aktivt blödning i nuläget, har inte haft blödning sedan åtkomst tillÖNH vård-avdelning.

Nutrition/Ätande

Tidigare RIG, bytt nu till en mindre PEG som fungerar bra. Patienten haftbetydligt med smärta innan utbytet. Intar all nutrition och läkemedel viaPEG. Patienten sköljer munnen med vatten periodvis men i övrigt 0 per os(på grund av bristande funktion i munnen). Dietist anteckning skickas medpatienten men kort sagt: uppegående: 2010 kcal/d, återuppbyggnad: 2345-2680 kcal/d. 2000 ml vatten per dag.

Efter åter från IVA patienten fått helt parenteral nutrition smof kabiven,trappat upp i sondmat långsamt på grund av smärta i PEG. I nuläget endastsondmat.

Under vårdtillfället har personalen hanterat sondmat men i vanliga fall kanpatienten hantera detta själv.

Elimination

Har kateter i nuläget som har runnit på bra under vårdtillfället. Skraltavföring då patienten har varit fastande en del samt minskat intag av näringmen magen är igång trots det. Patienten klara toabesök utan assistans.

Hud/Vävnad

CVK, 4 lumen, senaste kollat: bra funktion i röda lumen med god blodretur,2 av lumen lite trögare men fungerande och än som helt blockerad. Senastomlagd 13/6-25

- Litet sår under näsan, ordinerat fusidinsyra mot detta, se LM listan.

- Haft svullnad vänster kinden av oklar genes, minskar nu efter antibiotikabehandling.

Aktivitet/ADL

Patienten är uppegående med rollator. Kan ta sig upp själv från sängen ochgår stabilt när han är uppe men i nuläget svagt i benen fortfarande, ansessom fallrisk.

Sömn/Vila

Sover dåligt på grund av rådande situation.

Smärta/Sinnesintryck

Patienten har mycket problem med smärta. På grund av spända muskler ikäket, bak om huvudet, nacken, halsen och magen är huvud områden därhan har besvär. Har fentanyl plåstrar som byts varje 3:e dag, kommandebyte - 20250615.

Har utöver detta oxynorm 10 mg varje 6:e timme samt Morfi n mixtur vidbehov.

Patienten larmar inte alltid vid behov av smärtstillning, behöver lite meraktivt tillsyn av personalen. På grund av svårighet med kommunikation harvi använt oss av VAS bedömningsskalen utöver NRS:

Patienten upplever ibland att han får magkramp av oklar anledning, dockverkar har lugnat sig sedan han fi ck PEGet.

Psykosocialt

Påverkat mest av smärta som gör att patienten upplevs som uppgiven.Under de perioder att smärtstillande är fungerande upplevs patienten sompigg och glad, lätt till skratt. UT har pratat en del med patienten angående ångest och dess eff ekt på kroppen/behandling men patienten uppger att han är inte ångest fylld, nekar kurator kontakt.

Journalen 250613 18:27

Samordning

Sos ringer - Ulf får åka med fl yg imorgon vid kl 08.20 från Umeå fl ygplats,ambulansen hämtar honom ca 30-45 minuter innan.

ANTECKNINGAR

Har informerat Ulf om detta samt att operatören från SOS sa att anhörig kanmåsta ta sig själv från Kalix till Sunderby. Ibland kan dem få åka ibland inte,upp till dem hur de vill göra utifrån den vetskapen. Partner åker med fl yget,har ordnat med skjuts från fl ygplatsen.

Har ringt till avdelning 52 i Sunderby och meddelat att Ulf får åka imorgon kl08.20 med fl yg. De fi nns plats för honom. Vi ringer och rapporterar överhonom imorgon när han åkt härifrån.

Journalen 250614 08:04 - 09:05

Flyget hem tillsammans med Eva. Amanda hämtar Eva på Kallax och jag tar ambulansen till avdelning 52 i Sunderbyn där jag blir kvar mellan lördag 14 juni 2025 klockan 10:51 - tisdag 17 juni 2025 klockan 13:22

Journalen 250614 22:15

Har skött sondmaten självständigt. Behöver dock få hjälp med hur det ska kopplas med den nya knappen. Så länge slangen är kopplad kan han sköta detta själv. Följt nutritionsschema från NUS. Sköter även NaCl inhalationerna själv på salen. Kommer in med läkemedel som ska ges via PEG. Sistablåskontrollen tagen och var u.a. Prover upplagda för imorgon.

Journalen 250615 12:24

- Nya prover imorgon, mest sannonlikt utskrvningsklar imorgon

- Ska få 1 enh blod, påkopplad kl. 12.30

- Viktigt att akutlarm om patienten får en blödning, detta är en akut läge såakutlarma och söka jouren.

BAS- test taget, erhåller 1 enh. eretr. efter BAS- testet. Smärtplåster ggr x2bytt.

Journalen 250616 09:20

Pat tycker att han mår bättre idag än igår. Han tycker även det verkar som attbotoxinjektionen har gett eff ekt då han upplever sig mjukare i käken och kangapa mer idag. Har svalt några klunkar loka på morgonen. Pat och fru vill hainformation om den nya RIG:en med knapp som de fått på NUS.

- Hematologjour konsulteras angåenda järnvärden. Enligt derasrekommendation sätter jag in Ferinject 1000 mg idag. Inget mer blod behöverges.

- Remiss till HC angående inhalationer verkar redan vara skriven.

- Endoskopienheten kan inte bidra med information kring RIG då det är enknapp, de hänvisar till HC för info.

- Har inte kommit odlingssvar, eventuellt kontakt med NUS angående dettainnan hemgång.

- Kalium normalt de 2 senaste dagarna, sänker dosen till ordinarie 2x/dag.

- Informeras att han inte bör dricka mer än att fukta munnen per os pgaaspirationsrisk och risk att riva upp nya blödningar.

- Planeras eventuellt hem imorgon.

Journalen 250616 20:30

Aktuellt

Promenerat aktivt på korridoren på fl era tillfällen. Sköter sig själv, även sinaläkemedel och sondmaten. Ordinerat sondmat fi nns ej få tag i, lämnar in enannan mat som patienten ska ta under natten, rekomenderar till patienten atthan tar denna försiktig med låg hastighet.

Endoskopienheten hört av sig: de kan ej ta ansvar för patientens PEG utanhänvisar till patientens egen HC. Patienten redan varit i kontakt med sin HCoch bokat tid.

Journalen 250617 08:09

Pat. meddelar att han har svårt att få hjälp och information om sin RIG som ärsatt i Umeå. Endoskopin Sunderby sjukhus tar inte emot patienten. Pat. hänvisad till hälsocentralen Hortlax. Har nu fått tid dit för omkuffning onsdag till veckan.

Maj

Sammanfattning Maj: 

• Inte mycket action här inte.

Strul med RIG till knapp-bytet,   verkar inte som om någon vill ta hand om det, vare sig ÖNH, endoskopi eller hälsocentralen.

Journalen 250507

Fått avvisad remiss till Hortlax hälsocentral för byte av RIG till knapp med anledning av att man inte gör detta på hälsocentralen. Ringer upp Simon på Hortlax hälsocentral och informerar att man från endoskopinenheten rekommenderar att man via hälsocentralen gör detta och om man känner sig otrygg med att utföra proceduren kan man ringa och få stöttning från endoskopin. Simon kommer att se över detta med distriktssköterskorna på hälsocentralen.

Är seg och allmänt svag, ringer in till Nina och säger "Jag har nu varit superlåg och sovit från 24 igår fram tills nu 18.30 med avbrott för en kort promenad till vårdcentralen för kuffbyte. Vit i ansiktet och generellt svag. Kan det vara annat som försämrats?"

Blir att ta nya prover, blir jag sämre får jag återkomma, 

Den 12/5 blir det första besöket hos logopeden, det förra blev inte av då jag låg nersövd i Umeå då.

Journalen 250512

Oral fas

Kan hålla bubbelvatten i munnen och skölja runt samt spotta ut. Harklarupp slem och spottar vid fl ertal tillfällen i spottpåse. Inget saliv somrinner ut från munnen. Pat vill hellre spotta än svälja men uppmanas attdå och då prova svälja även saliv om det går istället för att spotta ut.

Faryngeal fas

Pat kan känna rörelse utanpå halsen vid sväljningen. Undertecknad kaninte inspektera om det sker eller ej.

Hosta i direkt anslutnig till sväljning av liten smängd vatten eller IDDSI 2.Pat känner också att vätska åker upp mot näsan.

BEDÖMNING

Pat med cansersjukdom. Nylig blödning i tungbasen. För nutrition fått infart(PEG) direkt till magsäck men ett agregatet ska bytas.

Sväljer fel på små klunkar vatten. Vätska åker upp i näsan. Hypernasal. Spottarslem ofta istället för att svälja. Kletigt slem. Har nebulusator för inhallation avNacl.Trismus, endast liten öppning. Fått råd om gapträning. Råd om sväljträning(små duttar vatten samt salivsväljning några ggr/dag).

Kan föra tungan mot insidan tänder mot höger men inte mot vänster. Tydligt tal.Får idag övningar för egenmassage. Information och övningar kring andning ochröst. Använder magandning mindre ofta nu sedan insättnign av PEG. Pat pratarmed svag röst eftersom det är ont/besvärligt i halsen. Råder användabukandning, ta nytt andetag ofta samt gärna öka röststyrkan något för att

minska spänning/ansträngning i halsen. Uppföljning via telefon om 4-5 veckor.

Vid behov fler besök.

ÅTGÄRDER

-Får prova svälja vatten samt vatten med förtjockningsmedel IDDSI 2. Hostar

även av IDDSI2 men kanske lite mindre. Samtal kring sväljfunktion och att hosta

tyder på att någon droppe kommit mot luftvägar. Råder att sväljträna flera

gånger per dag med "liten dutt" vatten från flaska eller på sked.

-Egenmassage vid tinningar, ansikte, längst käke. Pat känner obehag/ont vid

massage på halsen vänster sida. Masserar upp mot nacken, ser att muskeln på

höger sida är större än vänster. Info om att pat kan kontakta fysioterapeut vid

behov av genomgång. Svårare luta huvudet mot höger sida.

-Gapövning. Råder att sätta finger uppe och nere för att tänja lite och att inte

enbart gapa upp i övningen.

-Bukandningsövning, basala andnigns-/fonationsövningar. Ger råd om att ta

nytt andetag ofta för att få driv till rösten/talet och att hitta lagom röststyrka. Att

tala för svagt kan vara mer ansträngande därför bra hitta lagom röststyrka.

PLANERING

Överenskommer om att jag ringer pat om cirka 4-5 veckor för avstämning,

lägger upp ett bokningsunderlag för det samt skriver in i tidbok datum 16/6. Pat

kan kontakta innan dess vid behov.

Får beställa nya aggregat och sprutor som används till sondmatningen via hälsocentralen. Funkar fint med att få sakerna levererade dit och sedan gå upp och hämta det man behöver.. Sondmat och näringsdrycker beställs av dietisten. Det enda som strular där är företaget Mediq som har problem med deras leveranser, ibland kommer inte allt, ibland så meddelar dom inte om det saknas osv. Har framfört kritik till dietisten om detta och hon verifierar att dom har dessa problem med dom.

Får lite penicillin, Heracillin. Blir ruskigt dålig i magen av detta. Vågar i princip inte gå längre bort än att jag har ögonkontakt med bajsfotöljen.

April

Sammanfattning April: 

• Sondmatning
• Kaskadblödningar från halsen
• VIP Traveller: Flyg mellan Luleå - Umeå
• Värsta resan med ambulans

Har tid hos Freja och är allmänt hängig. Kör upp och har mötet med henne och hon säger att dom kommer att ta fler prover baserat på min säckiga status. Får extra kalium 

Journalen 250401

Sedan infl uensainsjuknandet förbättrats avsevärt gällande allmäntillstånd,däremot senaste veckan tilltagande smärta på vänster sida av halsen och uppmot örat och upp mot vänster sida av huvudet. Har också en tydlig hosta vidvätskeintag. Lyckas ändå få i sig motsvarande fem näringsdrycker per dagsamt vatten. Ingen feber. Ingen dyspné. Smärtan gör att han har tagit cirka 4 x8 mg Morfi n extra per dygn. Därutöver Fentanylplåster och Alvedon somtidigare. Lite mindre slemmig nu än vid influensainsjuknandet. HarAcetylcystein. Kalium är inte riktigt stabilt, 3,0 i går, och då tar han Kajos 15 mlx 2.

Blir inlagd på avdelning 53 och dom sätter sonden via näsan. Det visar sig att den inte är nere tillräckligt och dom måste trycka ner den 6 cm till, oskönt.

Journalen 250401

Blododlad. Svalgodlad. Insatt på cefotaxim. Fastande. Erhållerklinifeedingsond. CT för att kontrollera läge som visar att den behöver puttasner 6cm ytterligare. ÖNH läkare kommer och gör detta. Ok att användaklinifeedingsond men kurrtest skall göras innan. Plan att starta sondmat ochkontakt med diestist. PN uppstart. Också efter dietist?. Smärtplåster höjt från12mq till 25mq. Erhållit utöverdetta morfi n i.v. och s.c. v.b. men plan är attfortsätta med morfi n i sond. Erhållit paracetamol i.v. Skall erhålla 15ml kajos x2 under kvällen / natten. Nya prover imorgon.

Den andra april startas sondmatningen upp lite försiktigt och sakta för att kolla om jag klarar av att ta till mig näringen och att allt funkar som det skall. För en svullnad på kinden som bullar upp sig och ser nästan ut som det såg ut 2013 när man upptäckte första cancern.

Journalen 250407

Fortsatt upptrappning av sondmat enligt schema, nu 250ml/h vilket ärmålhastigheten. Pat har fortsatt fått träna på att koppla sondmat, även givitfru en kort instruktion. Team i Umeå skall granska bilderna och därefter plan,ev PEG, oklart när isåfall.

Maria från käkkirururgen kommer förbi och lämnar lite tandborstar mm som jag kan använda iom att jag inte kan gapa mer än några millimeter. Åker även upp till käk dagen efter då hon går igenom munnen mer ordentligt.

Journalen 250408

Svårt med munvård pga trismus

Har inga besvär fr munhålan

God tandstatus sen tidigare.

Sköljer nu med fl ux pro som stöd

F09 intyg fi nns. Akutremiss skickad till ftv Piteå.

Pat välkommen hit tills han planeras där. Pat ok fått nummer att ringa hyg

Svampprov, aningen vit beläggning på tungrygg. Kan öka tjockhetskänsla vidsväljning.

Gapförmåga mäts idag fronten 7mm

Samtal kring trismus och gapträning. Pat har enl honom själv och frun "tystnat".Pratar mindre. Remot pat att göra tvärtom, prata och sjunga, läsa högt. Dessasmå rörelser är viktiga för att "hålla igång"

Instr pat att gapa och hålla gapet ca 30sek*5 och göra detta minst 4ggr/daggärna mer. Känna själv om detta går bra. Om besvär uppstår kontakta oss ochminska på övningarna.

Pat informeras om att det ej fi nns skaderisk med vardagliga rörelser och dennagymnastik, sakta framåt men rörelse ett måste. Pat förstår.

Ingen JawTrainer i dagsläget.

Gällade sväljsvårigheten så försöker jag idag motivera pat till att träna även här.

Viss svårighet kring detta kan ligga i att pat ofta vill svälja men har knappt någonsaliv, detta försvårar. Den saliv som fi nns är tjock och trögfl ytande vilket oxå kanfå det att kännas tjockt och trögt att få ner

Remot pat att försöka anv sig av vatten, lite vatten kan göra det lättare, ingamängder krävs. Våga prova lite ex kräm, glass.

Samtalet bottnar i att pat måste våga rörelse, själv känna vad som fungerar.Höra av sig vid fundering eller besvär.

Rörelse i ansikte läppar mun tunga och svalg.

Journalen 250410

- Utskrivningsklar när får sina sondtillbehör till hemmet. Kan sköta pumpen ochmediciner själv, ingen hemtjänst.

- Kontaktad onkologjouren i NUS gällande inneliggande vårdplats för RIG-insättning. Hon kontaktar senare under dagen dagbakjouren. Om ingenåterkoppling, ny kontakt med onkologen imorgon.

- Ska prova ta sondmat via sprutor idag eller få låna hem pumpen (om man kangöra ett undantag), om detta fungerar kan ev. åka hem imorgon, annars väntartills får sondtillbehör.

- Smärtlindring fungerar med Fentanyl-plåster 25+12 mikrog/h.

- Ska få vb Morfi n via sonden 10-15 mg x1-4, undviker iv-morfi n för att hittasmärtlidnring som fungerar hemma.

- Pat vill prova Acetylcystein för slemmet som tagit hemma, sätter den på listan.

- Smärtan på vä sida av bröst verkar muskuloskeletalt, tar EKG för säkerhetsskull. Inga tecken till bältros, vid rodnad/blåsor kontaktar pat oss förantiviralbehandling.

- Förnyat recept på Fentanyl-plåster 25 och 12 mikrog, Morfi n po lösning (medökad dos 10-15 mg), Acetylcystein, ny recepet på Movicol.

- Nya prover imorgon för kontroll av kalium. Behov av Kajos hemma?

1. Infektion färdigbehandlad med Cefotaxim iv en vecka på grund av infektiontroligtvis från nekroshålan som spridit sig ut på hals och kind. Färdigbehandladavseende detta.

2. Smärtan: har titrerat upp smärtbehandlingen och tar just nu två plåster sombyts var tredje dag. Har 25 + 12 mikrogram/timme. Utöver detta 10 mg Morfi n x2 oralt i sonden. Även smärtlindring med paracetamol 1 g x 4 i sonden. Välsmärtlindrad på detta.

3. Nutrition: sondmaten har titrerats upp bra och samtliga delar till denna kanhämtas på hälsocentralen i dag. Kalium legat fi nt de sista dagarna, inget extrakalium givits utom det som tillsatts i sondmaten, förutom det som redan fi nns isondmaten. Remiss för RIG skickad till NUS, Onkologen, i går.

4. Uppföljning av tumören: MR planeras 5/5 klockan 10.40 i Piteå. Återbesökbokas 15/5 till Piteåmottagningen. Lägger upp prover för att ta ett nyttblodstatus och elektrolytstatus inför det återbesöket. Ringer och pratar medkontaktsjuksköterska Nina och informerar om det som är planerat.

Efter hemkomst från avdelningen så hämtar vi ut sondmaskinen från Hortlax hälsocentral, haft lite strul med leveranser från Mediq som sköter utskicken av sondmat efter det att jag beställer via dietisten.

Till logopeden Carina 250415

Journalen 250415

Aktuellt

Pat har idag kontaktat logoped via sekreterare. Undertecknad ringer till pat.Tar all mat via sonden. Gått ned i vikt men nyligen fått mer energirik sondmat.Vikt 68 kg nu. Nyligen inlagd i Sunderbyn för lunginfl ammation. Möjligenorsakad av felsväljning av näringsdrycker som han intagit via munnen uppgerpat. Dricker nu endast små klunkar av vatten via munnen. Hostar som regelalltid av det. Tar även en järntablett via munnen, den åker ned.

Spottar ständigt slem, i en kräkpåse. Tjockt slem i halsen, ljust eller någotbrunare i färgen. I fredags börjat med Acetylcystein för slemmet. Kan vaknapå natten och behöva spotta ut slem, obehagligt.

Ont, retar och irriterar i halsen. Kan gapa upp ytterst begränsat. Trismus. Nuendast ett lillfi nger i höjd i öppning. Brukar försöka gapa upp lite men haringa stretchövningar. Inte fått något sådant på käkkirurgen heller. Brukar inte

ANTECKNINGAR

Besöksanteckning

massera utanpå ansiktet eller vid käkvinklar. Önskar övningar för käken.

Remitterad till NUS för inläggning av infart direkt till magen för sondmaten.Går ej att sätta in på vanligt vis via munnen eftersom pat inte kan gapa upp.Vill få denna inlagd snarast, besvärligt att ha sonden via näsan. Har nyligenpratat med kontaktssk Nina.

ÅTGÄRDER

Samtal med pat kring symtombilden. Informerar om att övnignar för käkenbrukar ges på NUS av logoped men i Norrbotten via sjukhustandvården/käk.Oklart varför pat inte fått några övnignar.

ÖVNINGAR

Råder att massera vid käkvinklar, allmänt i ansiktet och längst käken, nypaförsiktigt samt massera. Även massera/nypa med hel hand längst kappmuskelnoch upp mot muskelfästena bak på huvudet, massera där med fi ngertopparna.Luta huvudet åt sidorna, stretcha.

Råder att försiktigt stretcha upp käken genom att placera fi nger ovanpåframtänderna och trycka uppåt respektive nedåt åt motsvarande håll. Hålla därnågra sekunder och sedan upprepa några gånger. Kan utföras fl era gånger/dag.

Råder också att föra tungan mot insidan kinder inne i munnen samt attförsiktigt stretcha tungroten genom att vika tungan framtill. Pat säger att detinte går räcka ut tungan utanför tänderna.

Hög feber och åker in till akuten för kontroll

Journalen 250417

Således dålig patient som inkommer med feber. I bakgrunden tungbascancersom är strålad. Intar föda via sond till mer beständig lösning sätts in viaUmeå.

Med avseende på feber.

Inga fokala infektionssymptom som tillkommit. Vitalparametrar på akutenstabila under fl era timmar. Afebril på Alvedon, som mest 38,3° vid ankomst.Hinner blododlas.

Patienten är hyfsat välmående med avseende på infektion så får hanbehandlas under några timmar för sin hypokalemi, och när den reverseratsåtergå till hemmet.

Patienten har Kajos på recept sedan tidigare och får ta 15 ml av detta morgonoch kväll.

Skickar remiss till ÖNH-mottagningen som följer upp honom med avseendepå hans näringsintag för närvarande, och får lämna ett nytt kalium efterpåskhelgen.

Undertecknad har lite kontroll på detta också.

Med avseende på infektion - så får patient återkomma om det tillstöter enförsämring eller tillkomst av något fokalt.

Så börjar det kaskadblöda igen på morgonkvisten och det blir åter ambulans till akuten  för att sedan skickas till ÖNH i Sunderbyn med en annan ambulans. Blir visst inte några ägg för mig i påsk.

Journalen 250419

220419 05:40

Pat med tungbascancer som nu åter har börjat att blöda. Svårt att uppskattamängde blödning. Blek och lite säknt blodtryck. Får en påse blod och åka tillSunderbyn för hjälp av ÖNH.

Patient inkommer med blödning från halsen sedan ca 0500.

Lugnat sig lite när han kommer till akutmottagningen 0530. spottar storakoagler. Blöder lite från höger näsborre där han har sond. Tycker själv attblödningen kommer från halsen, vänster sida.

pat har trismus en tvärfi nger. Patfl yttad från akuten till IVA. Gjort DT-angio halskärl inför transport till NUS föratt se ev. möjligheter till coiling av blödning. Efter intuberingen meddelas frånNUS att pat har i DT dissektion i vä a. lingualis och det fi nns stor risk att denspricker, därför svalgpackar inte efter intubation för att undvika retaaneurysmet. Fått mer blod och cyklokapron på IVA.

Undertecknad informerad pats fru före intuberingen att pat fl yttas till Umeåmed fl ygtransport för åtgärdandet av blödningen. Patient hunnit också självprata med sin fru.

Journalen 250419 10:51

Specifik hälso- och sjukdomsanamnes

Tonsillcancer 2011, strålad. Tungbascancer vä sida, protonstrålning i augusti-september. Hypertoni, hyperlipidemi, kolekystektomerad.

Fått nekros/sår på vä tungbas sedan några månader. Tagits px från tungbas

20/2, efter vilket fått blödning som åtgärdats i narkos på samma kväll. Px intevisat kvarstående malignitet, misstänkt strålbiverkan. Nyligen vårdatsinneliggande pga ökad smärta, lunginfl ammation och infektion på halsensamt sväljsvårigheter, utkriven 10/4. Antibiotika avslutad. Fått klinifeeding-sond och väntar på RIG i NUS, planerad också för px från tungbasen i NUS.Planerad för DT i Sunderby nu om 3 veckor för kartläggning ev. tumörrecidivvä tungbas.

BEDÖMNING

I samråd med ÖNH-bakjour Mustafa från NUS, bakjour Torbjörn och narkosläkarna Andreas och Jakob . Blödning vätungbas pga dissektion/aneurysm. Vakenintuberad på IVA. Flygtransportenkommer och hämtar patienten kl 15. Får med sig pappersutskrift av remiss tillÖNH NUS. Åker direkt till INR-labbet för åtgärd mot blödningen. Pats fru ärinformerad.

ÅTGÄRDER

Vakenintubation utförd av undertecknad och dr. Larsson ca kl 13:00. Bedövad ivänster näsborre med lidocain-nafazolin-spray och tussar. Intuberas nasalt viavä näsborre med hjälp av fl exibel videobronkoskop (storlek slim). Det fi nnskoagel på clinifeeding-sond som skymmer delvis vyn men kommer bra ner tillstämbandsplanet. Sprayar med Xylocain 40mg/ml mot stämbanden någraomgångar. Bronkoskopet åker fi nt till trakea men tuben vill åka ner till esofagus.Först försök med större tubstorlek men detta varit komplicerad och därför bytertill tub nr. 6 vilket går till slut bra. Efter intubering har pat lågt BT men syresättersig bra.

Behöveröverfl yttas till NUS Umeå för åtgärd. ÖNH-läkare önskar vakenintubation införtransport varför patienten inlägges på IVA.

Vakenintuberas av ÖNH-läkare Sara och Torbjörn , ilokalbedövning och med Ultiva-sedering, via fi berskop med 6:ans nasaltub.Sövs därefter med Propofol, Rapifen och Ultiva.

I fi berskopi ses enstor koagel i på tungbas vänster sida. Har näringssond. DT-hals angio visardissektionsaneurysm i a.lingualis sinister. Transporteras med fl yg till INR-labNUS för försök till embolisering.

Embolisering av vänster a.lingualis utan komplikation. Därefter faryngoskopi påINR-lab ses i vänster orofarynxvägg nekrotisk område och även färska sår ivänster vallecula/tungbasövergången, ingen pågående blödning. Bifynd av 2mm aneurysm i thyroidea superior på vänster sida.

Övernattar IVA sövd och i morgon ny bedömning. Hb-gräns på 80.

Journalen 250419 22:20

Var god se inskrivningsanteckning. Kommer nasalt intuberad till NUS, körsdirekt till NR-lab då det påvisas ett dissekerande aneurysm i arteria lingualis påvänster sida som är väldigt nära ett nekrotiskt område i vänster farynx. ISundeby kunde man inte direkt se någon närmare lokalisation påblödningskälla, enbart att det varit koagel i orofarynx vänster sida och blödningsom påbörjat imorse vid kl 05, initialt omhändertagen i Piteå med Cyklokapronoch en enhet erytrocyter och har en känd nekros på vänster tungbas sedannågra månader, för en tid sedan åtgärdades under narkos med en blödningsom diatermerades. Inkommer instabilt till NR-lab.

OPERATIONSBERÄTTELSE

Interventionisterna via ljumsken konstaterar kan lokalisera arteria lingualis påvänster sida och coilas med gott resultat efter perforationskontroll. Vi kommeröverens om då arteria thyreoidea superior inte påvisat någon blödning och inteförsörjer blödande område och det är inte lättåtgärdat att detta får expekteras.Direkt därefter skoperas på NR-lab där vi ser nekrotiskt hål vänster orofarynxner mot laterala väggen som är inte blödande. Jag lägger en metallsug och vikan verifi era att det området som också lokaliseras som nekrotiskt på DT, coilardär artären försörjer även detta område. Ser också lateralt i övergången mellantungbas och vallecula ett sår, svårt att säga om det är nekrotiskt eller

traumatiskt orsakat i samband med intubationen. ..........blödande. Rensugerorofarynx. ....... NR-lab.

BEDÖMNING

Således på NR coiling av vänster tungartär utan komplikation. Ses nekrotiskt hålvänster orofarynx / tungbas utan blödningskälla och ett sår längre ner motvallecula. Transporetas över sövd till IVA för att övernatta där och beroende omdet varit blödningstillbud eller inte beslut imorgon för eventuell extubation. Hbgräns 80.

Journalen 240420 13:55

Ingen blödning hittills efter emboliseringen. Hb 82.

Skoperas på IVA, status oförändrad i farynx. Tar px. Reskopi 2 tim därefter ingenblödning.

Väckning i em och övernattar IVA till i morgon och därefter örlyttas ÖNH-avdelom ingen blödningstillbud.Bör nasal fi berskoperas i morgon på IVA.

Ordinerar Cyklokapron 1gx4 över natten och får nu 2E erytrocyter.

Väntar på RIG, om det inte kan ordnas på rimligt tid v.18, överfl yttas till S-byinför hemgång.

Frun informerad.

Journalen 240421 12:21

Rond med dr. Samule. Mattsson:

- Kontroller enligt NEWS.

ANTECKNINGAR

Slutenvårdsanteckning

Öron-näsa-hals Umeå, Umeå

- KAD ska avvecklas imorgon.

- Ej skött magen på 1 vecka dr ska lyssna på detta, Sätter in på laxeriva.

- Nya prover imorgon. Finns inlagda.

- Pat är fi berskoperad.

- Fri mobilisering

- Daglig vikt

- Sätt in på laxeriva stående

- Sätt in på laxoberadroppar v.b

- Inget behov av dropp vi ska spola sonden med extra vatten samt försöka få patatt dricka i den må det går.

- Informerar om att pat är mycket slemig. Ingen åtgärd.

- Pat ska sölja munnen ofta

- CVK kvar tills vidare.

- PVK ska avvecklas.

- Informera om lågt kalium. Sätt in på Kajos.

- Oxynrom mixtur v.b

- MR i framtiden

- KOV

- Vi ska försöka trappa upp sondmaten.

- Pat ska få ett smof

- Tar upp med dr om att dotter har fått höra om att pat har en infl amtion ihalsen dr påtittar detta

- Informera om att dotter har fått höra att pat har svamp i munnen dr harkontaktas sunderby som återkommer om detta.

- RIG remiss skickad.

ANDNING/CIRKULATION

Respiratorisk och cirkulatorisk stabil.

NUTRITION

Erhåller 1 påse laxeriva kl 13:30 enligt generela ordinationer.

Höjer upp sondmaten till 50 ml/h kl 13:00.

Kl 15.00 höjer upp sondmaten till 75 ml/h.

SÖMN

Trött under eftermiddagen.

SMÄRTA/SINNESINTRYCK

Fortsatt NRS 7 efter 5 mg oxynorm samt alvedon får oxynorm.

AKTIVITET

Får hjälp att tvätt av sig byta kläder samt renbädda.

Går till toa med 1 person + rullator. Ok på benen.

Sitter upp i fotöljen under eftrmiddagen.

PSYKOSOCIALT

Blir uppring av dottern som har en del fungeringar kring hur pat mår informerarom att han nyss kommit till avdelningen. Hon önskar att pat får en RIG undertiden han är här. Informerar om att en remiss är skickad. Dottern hade fått hörafrån IVA att pat har en infl ammation i halsen samt e.v svamp i munneninformerar om att jag ska ta upp det med dr.

Journalen 240421 13:42

S: Blödande tungbascancer.

B: Tidigare hypertoni, nu snarast hypotoni. Gallsaltsmalabsorbtion.Tonsillektomerad. Tonsillcancer 2011.

A: Vä-sidig tungbascancer so protonbestrålats i Uppsala sept 2024. Efter dettautvecklat en tumörnekros. Följs via hemkliniken Sunderbyn. Natten 18/4spontant börjat blöda. Totalt blött ca 1 L i omgångar. På akuten i Sunderbynavstannad blödning. Beslut om coiling, vakenintuberas och fl yttas till IVA NUS.Coilas a lingualis vänster under gårdagen. Ej blött något ytterligare.

R:

- Mobilisering. Inga restriktioner från INR-lab enligt rapport.

- Avveckla KAD när det är möjligt.

- Remiss skickad för RIG, vore bra att göra detta när patienten är inneliggandehär om möjligt.

- Smärtlindring.

- CRP i stigande. Uppseglande infektion? Nya prover imorgon.

- Upptrappning sondnäring. Man får komplettera med SMOF.

- ULF är förstoppad. Insätter laxiriva och cilaxoral.

- Tidigare odlats fram lågpatogen C saccharomyces svamp i munnen där manavstått behandling utifrån interaktionsrisk fl ukonazol vs fentanyl.

Journalen 240422 10:53

Emma ÖNH Umeå

Pratat med fru och son i telefon och uppdaterat om läget.

RIG imorgon, kl: 10.00 på lab 106. Fasta från midnatt.

- Sätts in på Nexium iv, avvakta med detta till imorgon.

ANTECKNINGAR

- Ev Sunderbyn imorgon 23/4.

SMÄRTA/SINNESINTRYCK

Pat har ont på morgonen, uppger NRS 6, får Oxynorm 5mg kl: 7.30. Ont kl:10.00, NRS 6 får Alvedon 1g. Läkemedel ges i clinifeedningsonden. Uppmanarpatienten att höra av sig om fortsatt ont.

Journalen 240422 15:05

Rond med Mustafa 

Ingen blödning. Trött patient som besväras av huvudvärk sen månader tillbaka.Haft lite stigande infektionsprover, dock nu i nedåtgående, och dålig lukt fråntumör i munnen, sätts därför in på bensyl-PC 3gx3 i 3 dagar mot infektion.

Har fått tid för RIG kl 10 imorgon på IR-labb. Pratar med patienten om hansreaktion på lokalbedövning, han berättar att han reagerade kraftigt 2 gångersom barn men har inte gjort det sen dess. Går regelbundet till tandläkaren ochfår lokalbedövning där utan någon reaktion. Informerar IR-labb om detta.

Pratar med Sunderby sjukhus, de håller hög prio på patienten och planerar föratt han kommer imorgon. Ny kontakt får tas med vårdplatskoordinator när vivet vilken tid han kommer komma.

- RIG imorgon kl 10, premedicinering 1 g alvedon och oxynorm 5 mg orallösning. Fastande minst 4 h innan.

- Bensyl-PC 3g x 3 i 3 dagar

- Prel till Sunderbyn imorgon

Får RIG under dagen 250423, så underbart att slippa slangen i näsa/halsen!

Journalen 250424 10:08

Läkare

Mustafa 

Förlopp, vårdtillfälle

61-årig man som läggs in på grund av blödande tungbascancer. I bakgrundenhypertoni, gallsaltsmalabsorption, tonsillektomerad, tonsillcancer 2011. Haren vänstersidig tunbgascancer som protonbestrålats i Uppsala september2024. Efter detta utvecklat en tumörnekros. Följs via hemkliniken i Sunderbyn.

Natten 250418 spontant börjat blöda från tumören, totalt blött cirka 1 liter iomgångar. På akuten i Sunderbyn avstannat blödning. Beslut om coiling,vakenintuberas och fl yttas till IVA på NUS.Coilas i arteria lingualis vänster250420. Inte blött något ytterligare.

Efter en tid stigande infektionsprover som nu är i nedåtgående, även dåliglukt från tumör i svalget, därför insatt på Bensyl-PC, 3 g x 3 samt Metronidazol500 mg x 3.

Varit planerad för att få RIG, passar på att tidigarelägga det nu när han ändåär här. Får det 250423. Enligt remissvar inlägges en 18Fr Avanos gastrostomi.Ska spolas såväl före som efter att näring eller medicin givits. Suturerna tillfästankarna kan tas efter 2 veckor, kontakt kan tas med IR-labb om manbehöver hjälp med detta, men annars lyfter man bara lätt i den vitafästanordningen på huden och skär tråden så nära huden som möjligt. Dennagastrostomi kan efter cirka 6 veckor efter insättning bytas mot en mindreknapp, detta görs vid NUS på kirurgbehandlingen som i så fall får tillställasremiss.

Framkommer i journalen att patienten har en allergi mot lokalbedövning,diskuterar detta med patienten som berättar att han reagerat 2 gånger sombarn kraftigt. Däremot fått lokalbedövning hos tandläkaren regelbundetsedan många år tillbaka nu.

BEDÖMNING

Således 61-årig man med vänstersidig tungbascancer med nekros på vänstersida, varit inlagd på grund av tumörblödning. Emboliserat vänster arterialingualis utan komplikation. Haft lätt stegrade infektionsprover, därför insatts påBensyl-PC 3 g x 3 och Metronidazol 500 mg x 3, detta kan man följa upp mednya infektionsprover under morgondagen. Kan ha antibiotika så länge han ärinneliggande. Får följa upp start av RIG. Se vårdförlopp för mer information.

Ingen planerad uppföljning via oss, fl yttar idag till Sunderbyn med ambulans.

Journalen 250424 13:06 - 17:45

Ambulans till Sunderbyn, riktig skitresa. Sängen i ambulansen var stenhård, killen bredvid spydde som en gris och det stank spya i hela bilen. Under tiden tar papper slut i bilen så dom måste stanna på OK Skellefteå och ta en masa papper från rullen vid tankarna. Hujeda mig, nej, inte en sån resa till!

250428 

Åter hemma igen! Får prylar från hälsocentralen, ryggsäck till sondmaten, mm